Яндекс.Метрика
  ОБЩЕСТВО И ВЛАСТЬ
  Владимир ПУТИН, Президент России
ПЕРЕОСНАЩЕНИЕ АРМИИ И ФЛОТА – ЗАДАЧА КОМПЛЕКСНАЯ
  Максим КАВДЖАРАДЗЕ, заместитель председателя Комитета Совета Федерации по конституционному законодательству и государственному строительству
ОБОРОННЫЕ ВСТРЕЧИ ПРЕЗИДЕНТА: ОТ СОВЕЩАНИЙ – К РЕАЛЬНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ
  ЭКОНОМИКА И БИЗНЕС
  В ПОИСКАХ НОВОГО БАЛАНСА В ГЛОБАЛЬНОЙ ЭКОНОМИКЕ
  КОМПЛЕКСНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ 2017
  «КОМПЛЕКСНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ 2017»: НОВЫЙ ФОРМАТ, ШИРОКИЙ ИНТЕРЕС
  Владимир ПУЧКОВ, глава МЧС России
КОНТРОЛЬНО-НАДЗОРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ – СТИМУЛ РОСТА ЭКОНОМИКИ, А НЕ СДЕРЖИВАЮЩИЙ ФАКТОР
  ПРОФИЛАКТИКА И ИНФОРМАТИЗАЦИЯ
  ПРИРОДНЫЕ КАТАСТРОФЫ: ПРОГНОЗ, МОНИТОРИНГ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
  Денис МАНТУРОВ, министр промышленности и торговли РФ
В ЭКОНОМИКЕ РОССИИ ПРОИЗОШЛИ ПОЗИТИВНЫЕ И НЕОБРАТИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
  Максим СОКОЛОВ, министр транспорта РФ
ТРАНСПОРТНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ: КОНСОЛИДАЦИЯ СИЛ И СРЕДСТВ
  Алексей АЛЁШИН, руководитель Ростехнадзора
ТЕХНОЛОГИИ, КОНТРОЛЬ И ДИСЦИПЛИНА
  Алексей АБРАМОВ, руководитель Росстандарта
ОТВЕЧАТЬ СОВРЕМЕННЫМ ВЫЗОВАМ
  РЕШАТЬ СООБЩА, СИСТЕМНО И КОМПЛЕКСНО
  ОБЩЕСТВО
  Борис МАЛАШЕВИЧ, советник президента ГК «Синэрджента»
КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ИЛИ... СТИХИЙНОЕ БЕДСТВИЕ
  ЭТО ЛИ НЕ ВРЕДИТЕЛЬСТВО?
  СЫР В ШОКОЛАДЕ
  ТРАДИЦИИ ВОЗРОЖДАЮТСЯ
  УГОЛ РАЯ НЕПОДАЛЕКУ ОТ МОСКВЫ
  ТЕХНОЛОГИИ
  МАСШТАБНОЕ СОБЫТИЕ В ДЕЛОВОЙ ЖИЗНИ СТРАНЫ
  НАВИГАЦИОННЫЙ РЫНОК: НОВЫЕ ТРЕНДЫ
  ФОРУМ АРМИЯ-2017
  ЭКОНОМИКА
  ВОРОНЕЖСКИЕ АГРАРИИ СМОТРЯТ В ЗАВТРАШНИЙ ДЕНЬ













Как нам освоить эффективное управление здравоохранением

Геннадий КРИВОШЕЕВ, старший научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ

«Серьёзное дело доверено мне: давлю сапогами клопов на стене».
(Михаил Архангельский, 1956)

«Чтобы получить желаемый результат деятельности, необходимо уже в самом её начале представлять, что ты хочешь получить в итоге».
(Из Рабочей книги социолога)


Собственность и ответственность

В конце второго десятилетия нового экономического и политического периода жизни российского общества в его сознание, не без труда, но все же пришло, наконец, понимание того, что в общественном здоровье страны не все ладно. Стали нарастать проблемы роста частоты (неинфекционных) болезней при одновременном обострении демографической ситуации в стране. Одним из первых об этом уже достаточно давно, в 1995 году и неожиданно для многих громко заявил I Пироговский съезд врачей, добавив, что впервые процесс депопуляции произошел в мирное время. А потом повторил это, обращаясь к власти в 1997, 1999 и 2001 гг. Когда после IV Пироговского съезда врачей (2001 г.), делегацию его участников принял Президент РФ В.В. Путин, то почти сразу же все ветви власти в стране заговорили о недостатках и упущениях в системе здравоохранения. Позже в связи с попаданием страны в очередную исторически обусловленную «демографическую яму» (последствия страшной войны 1941–1945 годов, а врачи сделали все, что они могли и даже больше того), остро встал вопрос о переходе отечественной медицины к международным стандартам живорожденности недоношенных детей.

Объективно возникшая и достаточно острая необходимость выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, с одной стороны, стала обоснованием для планирования строительства и оснащения перинатальных центров, а с другой – она выявила и усугубила профессиональную неподготовленность значительной части медперсонала к выхаживанию таких малюток. Виноватыми в этом, власть и пресса, как и всегда, назначили медицинский персонал системы здравоохранения, а потом и руководство отраслью. Средства массовой информации, с подачи ряда авторитетных врачей страны и международных здравоохранных организаций общими усилиями подхватили и стали развивать идею недостаточности текущего государственного (бюджетного и страхового) финансирования системы здравоохранения Российской Федерации и сложности финансирования в нарастающем объеме медицинских учреждений из государственного бюджета. Одновременно власть, граждане и СМИ подняли вопрос качества оказания медицинской помощи всеми категориями медицинского персонала страны и вообще качества, предоставляемых в нашей стране медицинских услуг во всех секторах здравоохранения: государственном, муниципальном и частном. Как ответ власти были приняты и стали развиваться Национальные проекты «Здоровье», проекты «Модернизации здравоохранения», проекты «Материнский капитал» и др., возросли бюджетные вливания в учреждения государственной системы здравоохранения (в том числе субъектовые и муниципальные), налоговые отчисления на нужды медицинского страхования.

В общем и целом роль и значение этих новаций в текущей жизни общества и в последующих судьбах каждого гражданина страны действительно велики. Хотя материально-экономическое положение медицинского персонала они практически не изменили. Не изменили они и систему мотивации труда медицинского персонала (от объема и качества оказываемой помощи). Труд медперсонала в условиях новых политических и экономических реалий как оценивался, так и оценивается по тем же принципам, что и при прежнем социалистическом устройстве общества. Что же касается качества труда и качества соответствующей профессиональной деятельности медперсонала, то к решению этих проблем руководство отрасли и правительство страны, судя по всему, оказались не готовы. Не было ни отраслевых, ни других наработок на этот счет.

Причиной этого, как нам представляется, стали распространенность и устойчивость мифа о безденежности (бесплатности) советского (российского) здравоохранения и отсутствие развитой традиции экономического анализа деятельности системы здравоохранения в нашей стране. Почему Правительство СССР, внедряя систему здравоохранения, установило бесплатность медицинской помощи? Да потому, что система здравоохранения создавалась постепенно и поэтапно: сначала для рабочих, а по её организации – для рабочих и крестьян, а уже позже и для всего остального советского люда. Это, во-первых. Во вторых, в 20–30 годы XX века, когда это все претворялось в жизнь, все граждане СССР, включая политических лидеров, были одинаково бедны! А система здравоохранения потому и называется системой, что она должна была обеспечить РАВНУЮ ДОСТУПНОСТЬ этой самой медицинской помощи всем тем, для кого она создавалась! А как это обеспечить в НИЩЕЙ СТРАНЕ? А сделать это можно только одним способом – взять финансирование здравоохранения на бюджет. Именно он позволил обеспечить не только равную доступность здравоохранения, но и социальную справедливость всей этой системы. Но финасирование здравоохранения из бюджета требует строжайшей экономии этих средств.

О главном

Безусловно, главными фигурами в здравоохранении являются граждане, все общество и государство. Именно их и его (государства и общества) потребности в достижении и поддержании здоровья, как основного стратегического ресурса страны, востребовали профессиональную (экономическую) деятельность медицинского персонала. Отрадно, что к пониманию стратегической значимости человеческого фактора и людских ресурсов (а главное еще и здоровых ресурсов), наконец-то пришли отечественные политики и экономисты. Мои оппоненты и собеседники нередко возражают по поводу допускаемых мною отнесений профессиональной деятельности медицинского персонала к экономической категории человеческой деятельности. Ведь врачи и другой медицинский персонал еще Адамом Смитом, а позднее и Карлом Марксом, повторившим А. Смита, были отнесены к представителям «ничтожнейших человеческих профессий» вместе с юристами, клоунами и шутами. Сомнения представителей моего поколения по поводу экономического содержания профессиональной деятельности медицинского персонала возникли из как бы «безденежности» здравоохранения и «бесплатности» собственно медицинской помощи, как бы еще «существовавшей в Советском Союзе». Это обстоятельство для наших размышлений о здоровье и здравоохранении важно и чрезвычайно значимо. К огромному сожалению, тот (еще советский) незамысловатый идеологический миф «О бесплатности, то есть безденежности отечественного здравоохранения» оказался чрезвычайно сильным и устойчивым. Даже сегодня он живуч и устойчив, хотя принес и продолжает приносить много бед и проблем всем гражданам нашей страны, а также и её политическим руководителям. Почему именно этот миф приносит беды и проблемы? Потому, что бесплатность медицинской помощи и бесплатно приставленная к твоей жене акушерка, принявшая твоего первенца, – это по всем понятиям русских людей очень круто! Это было круто для моего деда – грамотного казака, служившего в 1914–1917 годах в Кубанской казачьей сотне, охранявшей в Петрограде покои царицы Александры Федоровны. И это было еще более круто для мужика из деревни Дедуровка под Оренбургом, где и сегодня добывают природный газ, как часть «национального достояния» России. Потому что, совершив революцию 1917 года, объявив о строительстве в России нового общества и заявив всей стране и всему миру о приоритете народного здравия, власть начала создавать систему здравоохранения. Сам факт построения системы здравоохранения в России, в стране, выстоявшей в I мировой войне, в революции 1917 года, в Гражданской войне и в той разрухе после Гражданской войны 1917–1920 годов, а также после иностранной интервенции того же периода – это был прецедент, не имеющий аналогов в мировой истории. Не будет преувеличением сказать, что благодаря этой самой системе охраны народного здравия и, благодаря самоотверженному труду именно медперсонала, и поддержке государства, страна не захлебнулась, не сгинула в разрухе, болезнях и эпидемиях того исторического периода, выстояла, стала развиваться и крепнуть.

Слово «здравоохранение» – происходит от сложения двух слов: «здоровье» и «охрана». Появление его связано с изобретением и внедрением в советскую (российскую) социальную, управленческую и политическую практику группой российских и советских врачей – организаторов (во главе с Н.А. Семашко) при полной поддержке тогдашнего политического руководства нашей страны особой динамической социально-экономической и технологической системы, благодаря которой возникающие при взаимодействии врача и пациента (медперсонала и пациентов) проблемы социально-медицинского характера получали бы (при необходимости) реальную поддержку и разрешение на властно-хозяйственном уровне страны и ее регионов. Разумеется, что такая возможность могла существовать только в стране с мобилизационно-распределительной экономической системой. Этот своего рода «макроэкономический управленческий инструмент» возник в экономике России в период революции, гражданской войны и военного коммунизма. В национальном здравоохранении СССР и России он выжил и сохранился до наших дней. Его суть: в условиях крайнего дефицита чего-либо (например, продовольственного зерна), экспроприировать (отнять) его у тех, у кого оно есть, и распределить «отнятое» среди тех, у кого его нет! Мобилизация еще не означает экспроприацию, но уж и никак не может её исключать! Суть в политической целесообразности действия! Правда, до наших дней дожил уже только модернизированный вариант этой политэкономической управленческой технологии: «… в бюджете столько денег нет, сколько вы просите (скажем, на 100000 человек), но если уж очень надо – то изыщем средства, но только на 1000 человек: закупайте и распределяйте по справедливости» (справедливость - по усмотрению чиновника!). Этот «инструмент» уже в наши дни был применен для «РУЧНОГО УПРАВЛЕНИЯ» страной. Объективная необходимость применения его, как нам представляется, стала следствием, прежде всего, незавершенности преобразований в правовом пространстве нашей страны. Нет, мы все же плохо знаем экономику! И инфраструктурные реформы рыночного характера до логического конца не довели.

Возникнув, впервые в мире, в конце 20-х годов прошлого века, российская (советская) система здравоохранения при всем имела достаточно глубокие исторические корни. Она основывалась на национальных традициях сохранения, поддержания и приумножения численности популяций, живших на территории России; опиралась на опыт Российской земской медицины, а та, в свою очередь, основывалась на мировой медицинской практике, результатах научных исследований (в том числе отечественных эпидемиологов) и на принципах организации медицинской помощи, сформулированных Н.И. Пироговым. С позиций современного научного знания нам известно, что здоровье, да и сама жизнь человека, обеспечиваются постоянством состава его внутренней среды. Численный же рост популяций и их совокупностей обеспечивается уже не только иммунной системой каждого индивида, но и благоприятностью по отношению к индивиду окружающей внешней среды, включая обеспеченность пищей. Это определяло и возможности расширения ареала обитания, и таковые дальнейшего приумножения численности и качества совокупного здоровья людей (усиление могущества). А уж рост могущества (в том числе военно-экономический) и обусловленное этим повышение степени экономического влияния на другие популяции, определялся и достигался, в том числе политстабильностью, усовершенствованием внешней среды обитания граждан и направленной гармонизацией состояний, как внутренней, так и внешней среды человека. Поэтому самым важным в изобретении коллектива, руководимого Н.А. Семашко, – стали организация и внедрение санитарно-гигиенического и эпидемиологического мониторинга в России.

По мере развития науки в мире становились все более понятными системно-биологические, генетические и молекулярные механизмы, обеспечения постоянства внутренней среды организма человека. Они дали возможность определить практические подходы и рекомендации к воздействию и гармонизации внутренней и внешней среды. И поэтому первый в мире опыт СССР и России в создании именно системы здравоохранения, а не упрощенно, как это теперь довольно часто представляют, в виде системы организации медицинской помощи, и даже сам по себе системный подход к охране здоровья, давший феноменальный по многим меркам результат, состоит вовсе не в том, что появилась что-то значительное с большим числом функционально и целевым образом связанных элементов. Была создана и внедрена система, благодаря которой все граждане и медицинский персонал ощущали свою даже не просто принадлежность, а свою физическую и психологическую причастность к самой этой системе охраны здоровья в стране и свою также личную ответственность за конечный результат! Это как раз то, на что врачебное сообщество уже много лет пытается «сподвигнуть» политиков России, предлагая социально-политическую технологию государственно-общественного управления системой здравоохранения, совершенно при этом не имея в виду того множества учреждений и организаций медицинского предназначения, находящихся в собственности государства и муниципалитетов. И ни в коей мере не покушаясь на права собственника.

Профессиональные стандарты

Произошедшая в нашей стране в 1991–1992 гг. и далее кардинальная смена политического строя и радикальное изменение характера экономических отношений, а также заявленные властью процессы демократизации общества в условиях сохранения массовости охраны здоровья и массовости же оказываемой медицинской помощи нуждались в смене механизмов управления системой охраны здоровья и системой организации медицинской помощи. Требовалось создать и запустить иные механизмы и технологии подготовки МП для отрасли, найти и внедрить новые механизмы для достижения КАЧЕСТВА его работы, сформировать новые механизмы управления качеством медицинской деятельности.

Важной, отличительной особенностью отечественной медицины всегда было категоричное требование лечить не болезнь, а больного! Поэтому попытки обеспечения качества профессиональной деятельности персонала путем установления и навязывания стандартов лечения, мягко говоря, кажутся странными и не очень-то профессиональными. Двух одинаковых пациентов не бывает никогда, поэтому, внедряя стандарты лечения, мы тем самым, понуждаем врача лечить не больного, а болезнь! Для пациента это плохо, для общества, для страны и её экономики – совсем нехорошо (происходит пустая и бессмысленная трата времени и дорогих ресурсов). В России с её многовековой историей медицины и медицинской деятельности примат лечения болезни в ущерб лечению самого пациента, никогда не был принят, и даже само это явление, осуждалось врачебным сообществом. А вот стандарты профессиональной деятельности – это другое дело! Это уже элемент технологии массового производства собственно носителей профессии и часть элемента управления качеством такого производства.

В 1990 году коллегия Минздрава СССР утвердила Концепцию непрерывного профессионального образования врачей. В ней впервые и не только в нашей стране было введено понятие профессиональной готовности. В ее определении говорилось о том, что профессиональная готовность врача – это его способность в полном объеме и самостоятельно осуществлять врачебную профессиональную деятельность (ПД), по избранному им виду специальности в соответствии с номенклатурой врачебных специальностей и при полном его (врача) владении всеми видами ПД, предусмотренными сертификатом специалиста, выданным врачу. И в соответствии с теми медицинскими технологиями диагностики, лечения и реабилитации, которые разработаны в мире и в стране, и применяются в практике организации ПД медицинского персонала (МП).

Тогда же впервые Коллегией Минздрава СССР были разделены номенклатура врачебных специальностей и номенклатура врачебных должностей. Предполагалось, что степень овладения медицинскими видами (ПД) и профессиональными технологиями будет определяться комиссионно, при обязательном участии в испытании ГОТОВНОСТИ к профессиональной деятельности конкретного испытуемого врача или сестры (фельдшера, акушерки) общепризнанных мастеров или даже авторов-разработчиков таких технологий. То есть выстраивалась своего рода сертификация соответствия, где проводивший испытания, подписывал этот документ и, естественно, нес персональную ответственность за степень профессиональной готовности испытуемого коллеги. Процедура сертификации была сконструирована на основании международного опыта и национальных медицинских традиций. Выдаваться сертификаты должны были профессионально-научными сообществами врачей. Концепция равным образом предполагала последующую концентрацию интеллектуальных ресурсов и материальных средств на создании технологии количественного измерения степени готовности медицинского персонала к самостоятельному исполнению профессиональной деятельности в соответствии с полученным сертификатом. Предложенная идея измерения и количественной предварительной оценки качественных признаков чего-либо сама по себе не нова. Её принцип заимствован из социологической методики измерения тех или иных качественных свойств явления (создание шкал и методика шкалирования) и доработана с учетом поставленных коллегией задач объективного измерения готовности специалиста. Для описываемых целей в мире пока нигде еще не применялась и может быть использована для объективной количественной оценки готовности кандидата к самостоятельному осуществлению профессиональной деятельности. Это особенно важно, потому что признанные и применяемые уже ряд лет и в настоящее время квалификационные категории для врачей и сестер: высшая, первая и вторая (квалификационные категории) количественных оценок (кроме стажа работы по аттестуемой профессии) не содержат, являются во многих случаях достаточно субъективными и используются чиновниками для манипулирования медицинским персоналом (в своих, разумеется, чиновных интересах).

Что было сделано нашими преемниками позже, а вернее во что была превращена эта, на наш взгляд, достаточно конструктивная идея, рассказывать не надо. В развитие этой организационно-управленческой технологии в 1997 году на II Пироговском съезде врачей была представлена Концепция регулирования и страхования профессиональной деятельности врачей в условиях рынка. Концепция съездом врачей одобрена. В приложении к ней приводились «Типовые функции профессии» применительно к ряду общих врачебных специальностей и рекомендации по их измерению и количественной оценке. У делегатов съезда были определенные сомнения в связи с использованием в названии термина «рынок». Выражались сомнения в совместимости системы отношений в обществе, связанных с функционированием системы здравоохранения и системы отношений в том же обществе, обусловленных существованием в нем рыночной экономики. Высказывались большие опасения по поводу превращения отношений пациентов с персоналом в обычный базарный торг. Но возможность «торжища» пациентов с МП пришло в практическую медицину явочным порядком, помимо и вопреки нашим новациям, вследствие ложно понимаемой специфики экономических отношений в системе организации медицинской помощи страны с рыночной экономикой. В немалой степени это связано с сохранением и консервацией в здравоохранении распределительных экономических технологий.

В чем же заключается «рыночность» собственно самого здравоохранения? В экономике в целом рыночность отношений обязательно предполагает наличие собственника товара или продукта, выставляемого производителем на рынок, и возможность свободного обмена активами между собственником-производителем товара и покупателем. А как быть со здравоохранением? Кто в системе здравоохранения является производителем? Какой товар или продукт производится? Кто его производитель, а кто выступает в качестве покупателя? И чем медицинская помощь отличается от медицинской услуги? И без какого продукта или товара невозможно ни оказать помощь, ни произвести услугу?

От теории – к практике

Вступление России в рыночную экономику поставило систему здравоохранения в состояние определенной раздвоенности. С одной стороны, вокруг учреждения здравоохранения действует система экономических отношений и механизмов рыночного характера. С другой – внутри него сохраняется бюджетное финансирование по смете и финансирование по линии ОМС и ДМС в зависимости от объема и количества оказанной медицинской помощи, произведенных и предоставленных медицинских услуг. Длительное время существует и сохраняется путаница понятий: кто из двоих – учреждение или персонал – оказывает медицинскую помощь и соответственно производит и поставляет медицинскую услугу. И кто из троих – государство, страховая компания или пациент – оплачивает медицинскую помощь или медицинскую услугу? Видимо, самым простым и верным путем в рыночную экономику двинулась та часть здравоохранения, которая традиционно отвечала за состояние окружающей граждан России, внешней среды, – Служба санэпиднадзора. Все её многочисленные контрольно-измерительные и наблюдательные лаборатории перешли на полный хозрасчет. Из отчислений от их деятельности стал формироваться бюджет санитарно-эпидемиологических контрольно-надзирающих органов и научных лабораторий. Гораздо сложнее и труднее складывалась ситуация с вхождением в рыночные экономические отношения системы организации лечебно-профилактической помощи гражданам.

Как известно, составителями Конституции России за систему здравоохранения страны была принята та часть Системы здравоохранения СССР, которая отвечала за организацию собственно медицинской помощи гражданам, что называется от Москвы до самых до окраин. К этому были добавлены еще и частно практикующие врачи. Предполагалось, что в России будет выстроена рыночная социально-ориентированная экономика. Вот и образовались в одной стране три системы здравоохранения: государственная (субъектовая), муниципальная и частная. При этом государство, согласно тексту Конституции, как бы обязывалось поддерживать их все. Но на деле поддержало только двух из них: государственную и муниципальную. Третья – частная, оказалась в положении «выморочной системы». Она, тем не менее, жива, благодаря истинным героям-врачам (и бизнесменам инвесторам) – организаторам частных клиник в России, профессионализму занятых в этом секторе врачей и подвижнической работе Государственной антимонопольной службы. Иначе государственная монополия давно бы и с радостью задушила (в своих объятиях) частника в здравоохранении России. (И это было бы сделано просто так, в силу издержек прошлого воспитания). Так что вопреки определенным ожиданиям частный сектор медицинской помощи и производства медицинских услуг гражданам страны жив и развивается.

Развитие частных медицинских учреждений – это второй (если не первый), наиболее ожидавшийся путь вхождения российской медицины в рыночные экономические отношения. В 1992 году автором этих строк была выпущена методическая разработка для курсантов факультета Организации здравоохранения Центрального института усовершенствования врачей (ныне – это Российская медицинская академия последипломного образования ) «Возможности и перспективы приватизации в здравоохранении России». Очень маленький тираж методической разработки мгновенно разошелся среди курсантов. И, как показало время, теоретические выкладки были подтверждены практическими действиями.

Информационно-аналитическое издание jjjj№141 2017



ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

  Геннадий КРИВОШЕЕВ, старший научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ
КАК НАМ ОСВОИТЬ ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Copyright © 2006
Sovetnik prezidenta